Думаю так можно писать эту форму, многие форумы используэт такой формат...

Название: Белый каталог сайтов
Ссылка: whitecatalog.letnick.com
Ссылка для добавления: whitecatalog.letnick.com/?form_cat=1
Общетематический каталог
Использование капча: Да (Цифры)
Обратная ссылка: Желательна, но необязательна

=========================================
Белый каталог сайтов http://whitecatalog.letnick.com